Dr.Lin的鬱忘之城

　　研究指出憂鬱症的治療，以藥物治療加上認知行為治療效果較佳。但是完整的認知行為治療往往需要臨床心理學家耐心的指導和憂鬱症病患願意認真配合，始能完成一系列複雜的療程，包括填寫各種表格，辨識負面思考，駁斥自動化思考，建立正確認知基模，對於已經鬱悶不已且缺乏動機的患者，簡直是另一種折磨，有時更因無法完成指定作業而加深自責感。

　　筆者將多年前在美國史丹佛大學研習認知行為治療的心得加上臨床經驗，發現只有以更簡單方便的方式介入，病患才會接受，因此改良一個極為簡單易填的快樂指數週記，大量運用到門診病患，發現臨床效果甚佳!

　　執行方式如下:每天於早餐後、午餐後、晚餐後、睡覺前共四次，分別記錄快樂指數，以一分到十分為量尺自評快樂分數，並簡單寫下評分理由，如此一來，將會得到每日平均快樂指數，當然一周及一個月後，也會有周平均及月平均快樂指數，根據統計學原理，紀錄時間越長，快樂指數越準確。假設您的月平均快樂指數是5.6，本周平均只有4.5，您可能會檢視哪些事件造成指數下降，同理，快樂指數提高，也會清楚知道哪些事件提升快樂程度。

　　根據筆者看診經驗，詢問患者某段期間的情緒狀態，往往得到「還好! 」「差不多!」「心情不好!」等籠統的回應，假如每日記錄快樂指數，醫師及病患將可以清楚地知道情緒變化以及造成變化的理由，同時根據紀錄辨識出負向思考，進而提供正向認知改變。而病患也依循分數波動，避免造成不快樂的原因，多做快樂的事件，將情緒數據化、具體化。筆者也很高興發現，許多病患為了提高快樂指數，在日常生活中漸漸地增加讓自己快樂的活動，例如:老奶奶發現看到孫子那天，快樂指數都很高，因而規定自己每周至少帶孫子到公園三天，祖孫相處的快樂情緒加上運動，幫助老奶奶”戒掉”長期服用的抗鬱劑和安眠藥。

如同台灣憂鬱症防治協會努力推廣的心情溫度計，隨時檢視自己的心情，筆者也希望快樂指數DIY可以介紹每一位想提高快樂力的朋友。

　　早上8點多兒子傳來一封簡訊：「媽媽，我撐不下去了，太痛苦我要走了，妳還有爸爸和妹妹，沒有我，妳一定可以走過的。不要試圖打電話找我，我不會接的。」怎麼會這樣呢？什麼事情讓孩子痛苦到活不下去？一向親密的親子關係，我怎麼會沒有察覺到呢！一直到警察找到孩子，已經下午3點多了，這段期間我只能用崩潰，來形容自己的心情。在家裡我痛哭不已，結婚20年先生沒有看過我哭過，他非常不捨的問我：「現在你希望孩子怎樣」「我什麼都不要，我只要孩子活著」。

  　當天晚上帶著暴瘦5公斤，兩手臂佈滿無數割痕的兒子，找林醫師門診。唸護理科的兒子是不願去的，他認為沒有效，但因林醫師的開頭兩句話，讓他感受到醫師能理解他的痛苦，這是他唯一的一線希望，他願意接受治療與接下來的心理諮商輔導。密集治療期間，24小時陪他一起度過，看他從了無生趣、焦躁、煩悶、無奈接受、夜裡哭泣、憎恨、生氣、一直到釋懷、感謝父母給他的愛、體認到別人對他的付出，不是理所當然的，更進一步對未來燃起奮鬥挑戰的鬥志，走到這裡我才知道，老天爺還我ㄧ個比以前更懂事的孩子，我的孩子過關了。

1999年，我在美國El Camino身心症病房研習時，對病房的寵物狗治療印象深刻，返國後在高雄市立民生醫院清心小憩身心病房推出寵物治療，台灣狗醫師協會也積極參予協助憂鬱症病患，當時造成一陣迴響與討論。

憂鬱症致病原因複雜，治療上除了藥物、心理、靈性治療外，仍存在許多治療盲點，因此醫療人員或病患會嘗試使用輔助替代性治療 (Complement & Alternative Medicine, CAM)，寵物治療就是其中之一，那到底療效如何? 一般通稱的寵物治療正式用詞為「動物輔助治療」(animal-assisted therapy, AAT)。運用人與動物之間存在的自然療癒力量，以動物做為治療媒介，達到緩解情緒、治療病患的目的。

國外已有許多文獻提到寵物的正面療效。

從生理層面，藉由寵物接觸的機會，增加患者身體活動，知覺刺激、使有能力表達自我感覺，改善心臟血管功能，進而緩解其生理反應(如呼吸、心跳、血壓) (Barba,1995)。

從心理功能層面看，當與寵物相處時，提昇其安全感、真實感、自信心及自我概念，加強歸屬感、認同感，並減輕孤獨感受，緩解憂鬱及焦慮的情緒。

過去心理健康的推動策略，大多在｢補救｣而非｢預防｣，目前高雄市衛生局主導推動高雄市民心理健康，僅由醫政科裡一個股來負責社區精神醫療、自殺及憂鬱防治等相關業務，尚無法成立心理衛生科來進行。至於公部門推動的社區心理衛生中心及自殺防治中心，人力和經費更是嚴重不足。

    值得注意的是，公部門有大部分推動心理健康的經費，都集中在醫療院所辦活動、做篩檢；各區衛生所對於心理健康相關活動則甚少著墨，大多只量量血壓、或鼓勵民眾做運動。許多研究報告顯示，醫院並不是治療精神疾病最好的地方，何況是一般大眾的心理健康促進活動，如何能全部丟給醫療工作繁重的醫院來承擔？

    在這種心有餘而力不足的情況下，相關部門在推動心理健康上，更應該導入｢社區｣概念來進行，社區協同防治的概念，是最有效率且符合成本效益的。由在地人長期在社區內推動辦理心理健康宣導，主導在地感興趣的相關議題，建立一定的支持系統後，自然能有效降低自殺率。

    根據2003年世界衛生組織(WHO)心理健康服務的理想組合，由非官方團體推動基層心理健康照顧，是需求最大且花費最少的，基層開業診所則為其次，社區心理衛生中心及綜合醫院精神科再居其次，精神專科醫院位於金字塔的頂端；但相關當局卻將大多數的預算投注在已出現疾病之處(精神專科醫院的心理照顧)，並不符合「預防重於治療」的原則。

    電影｢靈魂的重量｣裡說，當人死亡的剎那間，身體重量會減少21公克；也就是說，人類的靈魂重量，只有少少的21公克。一個生命的輕與重，是不是也只能用這樣的重量來衡量？

        現實生活中，到底有什麼具體的物品重量是21克？這實在是難以想像的事情，可能連一杯麥當勞的小可樂，都不只這個重量吧。

        這可不是年終歲末的風花雪月，我要說的重點在於，社會看待｢靈魂｣這件事情的態度。

        我從事精神醫療工作二十年，近幾年來才開始投入推動憂鬱防治的公益事業，第一個面臨的難題，就是社會大眾看待憂鬱症及自殺者的眼光，他們的靈魂生病了，卻得不到憐憫，也很難獲得救贖。

        一般社福團體服務的對象，大多是身體上有天生殘缺、罕見疾病、癌症病友、受虐婦女或失依兒童.....等等，這些需要被幫助的對象，大多有著經濟上的急迫性需求，且他們的困境及強烈的求生意念，用肉眼就清晰可見。社會大眾願意捐款幫助這些人的原因只有一個：他們的生命有殘缺，靈魂卻很美麗。

這是一篇批判精神科的文章，部分內容確實深得我心，雖然不是完全同意作者的論點，畢竟敞開心胸接受批判也是成長的動力。

憂鬱是一種疾病嗎
中國時報97/2/28 A15
【蘇熙文】

    最近到過我部落格拜訪的朋友說：「你現在怎麼都不寫小故事，只貼掛了你名字的新聞？」

    除了雜事太多，比較無法靜下心來寫東西，我也想告訴大家，這陣子的相關媒體報導顯示了一件事：台灣人的不快樂不再是祕密，而是一個需要去正視和面對的課題！

    壓力和憂鬱可說是現代百病之源，台灣一年有五千人因為憂鬱症而自殺，而憂鬱的不只是青壯年和老年人，連小學生都有一半覺得自己不快樂，其中甚至有20%已經出現憂鬱症狀。

   對於憂鬱症，我有一點很重要的觀念要澄清，那就是—壓力與憂鬱症不一定有關。一般人說：「我壓力好大，快要得憂鬱症了！」這只是一般說法，事實上，像我們的前總統，最近壓力也是很大，但他可能得憂鬱症嗎？沒有，他愈挫愈勇！這跟個人特質很有關係。

   要釐清大家的觀念，我先來問問大家，心身症和身心症有什麼不同？精神病和神經病有什麼不同？神經衰弱和自主神經失調有什麼不一樣？基本上，前述所有的病都一樣，都是大腦出現了問題。另一種就是精神官能症，這就屬於「不是精神病」的精神病，這些病存在我們的周圍，恐慌症、憂鬱症、轉化症、強迫症等等，如果不經過醫師診斷，根本不會知道這是精神疾病。

   憂鬱症主要是由於腦部血清素不足造成的，憂鬱症和焦慮症有60%的臨床表現都是一樣的，但主要差別在於，憂鬱症患者的想法會改變，包括想法悲觀、自責、覺得對不起別人、注意力不集中等等。憂鬱症一般的病程為6-24個月，如果門診上有患者不肯吃藥，我就會告訴他，問他是要憂鬱半年就好，還是要憂鬱上整整兩年，讓他好好考慮一下。

   一個人身體很健康，心裡卻不健康，那叫健康嗎？可是你到我們醫院來看看，這些精神分裂患者的膽固醇或血糖數字都很漂亮，甚至比一般人還好，可是這批人在整個社會人力結構上，卻是無功能的。

   我們看近年來因為憂鬱症自殺的狀況，女性自殺是男性的二至三倍，可是因為「方法不對」，所以自殺成功的反而多為男性，人數是女性的四倍。而除了15-24歲自殺率增加外，因為經濟不景氣的關係，六十歲以上老年人口及中年失業男性自殺人數也有增高趨勢。

 運動到底會不會改善憂鬱症？其實答案是不一定的。運動治療是一位學者Greist提出的，他發現，每天慢跑的確可以有效改善憂鬱症患者的憂鬱程度。隔了很多年後，有報告指出，健身運動可以減輕憂鬱和焦慮；後來又有人說，運動對輕到中度憂鬱有不錯的效果。也有學者說，有氧運動可以增加神經傳導物質，與血清素或多巴胺有關，但還有其他很多我們都還不清楚的領域，因為大腦太過複雜，就像我們的意識一樣，根本就無從研究起。

   健身運動的確和體適能一樣，具有一般抗憂鬱的效果，曾有大學持續研究一年後發現，有規則從事運動者，比沒有運動的人憂鬱的狀況少；參與健身活動對女性偏頭痛的毛病，也有顯著效果。根據美國杜克大學研究發現，運動組和服藥組連續進行六個月後，運動組的治療效果比服藥組更好，所以我們得出一個結論—運動對憂鬱症是正向且可以選擇的活動。

  不過荷蘭阿姆斯特丹大學的研究結果，並沒有發現運動對某些人的情緒穩定有太大幫助；另有奧地利一所大學研究指出，有氧運動可以改善偏頭痛，受測者的憂鬱症狀也有進步，但未達統計學上的意義。我要說的是，沒有達到統計學上的意義，也是有意義，證明這個方法沒有用，也未嘗不好。神經傳導雜誌也點出一樣的研究結論，不過文中強調，一切都還在初始階段，好的研究是要問出下一個問題，不是要得到結論。

   至於規則運動和憂鬱焦慮症狀到底有沒有因果關係?一篇SSCI期刊指出，規則運動可以降低焦慮和憂鬱的症狀，但是該觀點並沒有呈現因果關係，因為中間有太多的干擾因子。運動對某些人可能沒有幫助，但到底對哪些族群有幫助或對哪些族群沒有幫助，這都還要再研究，唯一可以確定的是，運動可以改善心肺功能，也對體適能和睡眠有提升效果。

  不過我要提醒各位，未來有關健康的事情，還是不要來問醫師，因為醫生根本不懂健康，只懂得怎樣才會生病而已。最近醫院正在討論要如何好好運動，我有個朋友在健身房當教練，他發現有百分之九十的人都不懂得怎麼正確運動，運動完要做恢復伸展操，否則光是拼命運動而不懂的方法，根本就不能得到運動的好處，只是流掉一堆汗而已。

根據最新的調查，職業婦女若罹患憂鬱症，將是職場成功的第一大障礙。  

美國女性醫學協會（AMWA）及國家衛生組織（NMHA）最新調查:職業婦女罹患憂鬱症，是職場成功的第一大障礙。

參與此調查（由惠氏藥廠贊助）的女性表示，憂鬱造成了她們在職場出現早退、午餐後曠職、無法與同事接觸以及逃避工作等行為，這些情況影響了約五百萬的美國職業婦女。

美國女性醫學協會（AMWA）的會長表示：「我們不應該以憂鬱為藉口來限制工作上的潛能發揮。」、「憂鬱症是非常普遍而且可以治療的疾病。」、「罹患憂鬱症的女性，可以經由心理治療或藥物治療來尋求協助，而且她們應該可以被治療到出現大幅度的症狀減緩，或者在情緒及生理上得到明顯的改善，藉此她們能回復到真正的自我。」 

憂鬱症除了情緒低落外常伴隨著有身體症狀，個案常因為缺乏有效溝通而造成第一線健康照顧者無法了解其症狀及需求，難以做正確診斷及有效的治療。許多病人因為不想被貼上精神病標籤而忽略了生理疾病的及早處理。

為了瞭解生理問題，給予適當的處置並追蹤其演變狀況，個案與醫師之間的溝通是非常重要的，因為生理症狀往往是就醫的主要原因。根據世界衛生組織的調查，許多個案被診斷為精神疾病的唯一原因，是出現諸如頭痛、背痛、虛弱、疲倦及便秘等身體不適，因為如果沒有其他因素，每天出現如圖表1的生理症狀，很可能個案就是罹患了憂鬱症。

國內憂鬱症發生率激增，6年間成長近3倍！

國內有190萬人飽受憂鬱症之苦，但積極尋求治療不多，健保資料統計發現，憂鬱症患者治療提早中斷比例高，1/3僅就診一次，精神科醫師指出，若未掌握發病後90天的治療黃金期而提早中斷，未來復發比率是沒有提早中斷的6.5倍。憂鬱症患者中斷治療又以女性、年輕人居多，另從看診科別、使用藥物，也會影響回診意願。健保資料顯示，憂鬱症患者首次看診選擇精神科，近7成會有第2次回診，1個月內回診率也超過5成；若首次在非精神科就醫，第2次回診率不到6成，1個月內回診僅剩4成左右。

林口長庚醫院精神科張家銘醫師指出，憂鬱症的治療最好應維持6到9個月，甚至1年以上，尤其是發病後的90天內是黃金關鍵期，根據統計，若連續90天以上都使用抗憂鬱劑，復發率只有5%左右，相較之下，用藥未滿90天便中斷治療者，高達35%可能復發，兩者相差近7倍。

44歲的楊先生曾為憂鬱症所苦，剛開始壓力來自於工作，久而久之，與太太的關係也逐漸緊繃，他慶幸自己一開始就先求助於精神科，把握金治療期，在藥物協助，自己也敞開心胸配合治療，現在已戰勝憂鬱症。

中山醫學大學附設醫院精神科醫師賴德仁則以「說！就對了！」的衛教手冊，教導憂鬱症病友認識憂鬱症以與醫師配合，面對治療，並提供親友適當舒壓方式；高雄市忘憂草憂鬱防治協會會長暨高雄市立凱旋醫院社區精神科主任林耕新說，許多人往往希望「藥到病除」，他提醒通常開始使用抗憂鬱劑時，副作用多半於第1周出現，症狀改善要到第2周之後才比較明顯，過快停藥，還可能造成病情惡化。

(台北訊)根據健保資料統計，國內十八歲以上的憂鬱症發生率，從1998到2004年，翻升了近三倍，盛行率更成長近七倍，推估全台有一百多萬人生活在憂鬱的陰影下，但其中可能僅十六分之一的人完成治療，病友在自行停藥後會增加6.5倍的復發機率。為提高國內憂鬱病友偏低的回診率，有效增加病症緩解機會，台灣憂鬱症防治協會提醒，必須醫師、病友、家屬三方面共同努力配合，以促進病友的順從性，幫助他們早日重返喜樂人生。

然而多數病友家屬因對於疾病、治療過程及藥物了解有限，往往反成治療阻力，甚至錯過了病友求助訊號，釀成終身遺憾。自殺防治中心主任李明濱教授表示「自殺防治通報關懷系統」資料中有近七成企圖自殺人次在經通報後接受不同程度的後續關懷，挽救寶貴生命，同時他也指出今年以自殺的高危險群為對象之「自殺守門人123」等計畫，都希望能夠避免缺乏了解與判斷所造成的遺憾。

有鑑於基層醫療網的完備影響憂鬱症的防治成效，台灣憂鬱症防治協會多年來一直將基層醫療網的建構與教育工作列為重點。台灣憂鬱症防治協會理事長陳喬琪教授說明，透過基層醫療網的建置，病友在第一時間內將獲得有效的診治與轉診，讓防治工作能夠推廣到社區的每個角落。對希望更了解憂鬱症防治的民眾，中山醫學大學附設醫院精神科賴德仁教授建議可以透過台灣憂鬱症防治協會喜博樂SEBoD推動小組規劃的喜樂月系列活動，對憂鬱症有正確的認知及了解。

排解憂鬱新管道－社區心理諮商服務

「醫師，我胸口悶，看胸腔科和心臟科都沒改善，人家介紹說應該看精神科，可是我精神很正常，又沒有瘋。」「我全身疼痛十多年，到處求醫，都沒信心看醫師了！」很少有一種疾病像憂鬱正如此詭異的。

根據一項「憂鬱症認知千人調查」發現，九成民眾聽過憂鬱症，但卻也有六成以上的民眾不了解什麼是憂鬱症，更令人擔憂的，只有不到一成會去找精神科醫師，原因除了精神科標籤化的烙印外，非精神科醫師對憂鬱症的診對率相對偏低，轉介精神科的病患自然很少。台灣憂鬱症防治結匯理事長 李明濱 教授表示，目前門診約有五成左右的病患直接或間接與憂鬱症有關，而住院的病患也有三成以上符合憂鬱症的症狀。

粗略地估計，約有20％民眾受憂鬱症之苦，其中5％屬於病情嚴重的重鬱症，依精神科診斷標準，憂鬱症病患會出現疲倦；不快樂；憂鬱情緒；食慾、睡眠習慣異常；自責、無價值感、無望感、對為來失去信心；注意力不集中、健忘、難以下決定。若未及時治療，可能出現不想活的念頭，甚至結束自己的生命。近來，許多知名人士相繼尋短，大多數都罹患憂鬱症且未完整治療。

由於憂鬱症的成因，必須考慮生理、心理、社會三個軸向，所以治療上只依賴藥物治療，常無法完全改善憂鬱症。

有鑑於此，高雄市立凱旋醫院在民國九十一年一月到市立民生醫院開設憂鬱症病房「清心小憩」身心健康中心，民國九十四年遷回凱旋醫院二樓清心小憩，所秉持的理念，是要提供一個安全、舒適、溫馨的治療環境，推展心目中的身心靈完整治療模式。「服藥的目的，是希望有朝一日不用在服藥”；住院的目的，是有朝一日不用在住院。」在精心規劃的住院期間，約三到四周，不只強調藥物及憂鬱症的認識與衛教，個別及團體心理治療外，我們更突破傳統不避諱引入中醫、氣功、瑜珈，甚至飲食調理、寵物治療、芳香療法等多數西醫師仍無法接受的治療方式，兩年來，病患熱烈的反應，超乎我們原先預期，許多人從上述的治療中獲益頗多。

憂鬱症是一種很普遍的精神病，人們可能因為生活經驗、身體化學反應或者其天生的基因，都會被認為具有憂鬱的傾向。憂鬱症能襲擊任何年齡層，基於無望感、無助感及疾病造成的的無能，使人無法過正常的生活。估計每5名英國人一生中有1人曾罹患此疾病，其藥物花費及治療與無法工作的失能狀態，平均一年大約花費英國八百英鎊。

在英國的近代史上，前英國首相丘吉爾先生和白衣天使南丁格爾都曾經遭受憂鬱之苦。憂鬱疾病的嚴重度在過程中經常或多或少地改變，症狀亦常出現個別化的不同，這些特質常使憂鬱症在臨床診斷上困難度增加。任何人都可能受憂鬱之苦，最常見的症狀包括︰

1. 感到無助、無望、自己沒用、不適當的自我憎恨的感覺。

2. 持續對其自身的想法和行動提出質疑、常需要別人的再保證、容易受到傷害並且出現罪惡感、對他人的批評常感到過於敏感。

3. 無精打采、無法集中注意力，連做簡單的工作都提不起勁。

慢性疼痛會影響個人參與日常活動的能力，並且嚴重影響患者生活品質。疼痛的持久性與醫生的束手無策，往往使患者的痛苦加重。一些患者的慢性疼痛可以找到身體病因，但是許多找不到器質性原因的慢性疼痛常常使醫生有無力感。許多慢性疼痛與心理因素有一定的關係，它也會加重原本的病情，壓力、焦慮、憂鬱都可能是慢性疼痛的來源。

慢性疼痛受到身體、心理、社會三方面的影響。在身體方面，患者因腦內某些荷爾蒙分泌不足常會失眠、易怒、食慾不振、體重減輕，且對疼痛的忍受程度降低。在心理方面，患者因在工作上或生活中，經常遭遇挫折或傷害，易感到疼痛，希望藉此獲得親友的關懷或減輕罪惡感。在社會層面，患者因為生病，不但無需工作，還可得到家人的照顧，因而寧可成為家庭、社會的負擔，繼續守著疼痛，扮演病人的角色。

它發生在各種年齡層，可以概分為兩類：

一、身體疾病導致組織慢性受損的疼痛。如關節炎、癌症、神經病變、腦傷、截肢、腸炎、子宮內膜異位、巴金森氏症、杭丁頓舞蹈症、多發性結節症等。